【2024年度最新版】給付金の対象とならない手術とは？請求漏れしやすい手術と合わせてFPが解説！
更新日 2024/01/31
医療保険についている、手術給付金。
病気やケガで手術をした場合に受け取れる給付金ですが･･･
すべての手術が対象となるわけではありません！
例えば、診断・検査を目的としたもの(生検や、腹腔鏡検査など)や、治療を目的としていない美容整形などは手術給付金の対象となりません。
また、約款に記載されていない手術を受けた場合も同様に給付対象となりません。
給付対象外となる代表的な手術を紹介します。
本題に入る前に…
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１．一般的に対象外となる手術・処置
《創傷処理》
切り傷、刺し傷、挫傷、熱傷などの手術について、切除や止血、縫合を行う治療
《デブリードマン》
感染、壊死組織を除去し創傷についてメスなどで切除することによって、他の組織への影響を防ぐ外科処置。
重度の糖尿病の場合、この処置をすることがあります。
※古い医療保険では給付対象としていた商品もありました。各社約款をご参照ください。
《抜歯手術》
歯を抜く手術
※親知らずを抜く場合、稀に入院して手術する場合があります。その場合は給付されることがあります。
《皮膚切開術》
皮膚を切開し、皮膚や皮下に溜まった膿を排出する手術。
《骨、関節の非観血的整復術・非観血的整復固定術や授動術》
骨折したときや脱臼したときに、メスなどを使わず皮膚の上から手などを使って正常な状態に治す処置。
ただし、折れた骨が皮膚を突き破ったり、内臓を傷つけている場合は手術が必要となりますので、給付対象となることがあります。
２．請求忘れに注意！意外な給付対象の手術
《吸引分娩》
ラバーカップのような道具で赤ちゃんの頭から引っ張り出す出産の対処方法です。
帝王切開と違い、メスなどで切るわけではないので手術をされたと思っていない方が多く請求漏れとなることが多くあります。
吸引分娩は「異常分娩（正常分娩以外の総称）」に該当するため、入院給付金や手術給付金の対象となります。
《入院中に死亡した場合の手術給付金》
被保険者が亡くなられた場合、ご家族は死亡保険金の請求のみで終わってしまうことがあります。
死亡するまで入院していた日数分の入院給付金や、入院中に受けた手術も給付対象となるので忘れずに請求しましょう。
《途中で転院して手術した場合》
最初に入院していた病院では対応できないため、別な病院に移ってから手術した場合、どちらかの給付金請求が漏れるケースがあります。
それぞれの請求書類を作る必要があるためご注意ください。
３．請求手続きの流れ
①必要書類を揃える
保険を加入した代理店や担当者に知らせてください。
その際、病気やケガの名前、入院日数、手術の種類、病院の名前など確認されるので手元にメモを準備しておくとスムーズです。
②医師に診断書を書いてもらう
基本的に保険金・給付金請求には医師の診断書が必要です。
ただし、入院日数が短期であったり、簡単な手術のみで治療を終えた場合など、一部診断書が不要となるケースがあります。
診断書は5,000円前後かかりますので、取り付ける前に必要かどうか担当者へ確認するようにしましょう。
③書類を全てそろえ保険会社へ提出
④保険会社の査定後、指定口座へ保険金・給付金が振り込まれる
※入院日数や手術名などが既に確定している場合は、入院前に書類を揃えることができます。
退院する際に医師に診断書を書いてもらうことでスピーディに請求を完結させることが可能です。
請求自体の時効は3年ありますので、療養に集中していただき元気になってからでも遅くはありません。
ご紹介したのはほとんどの保険会社で共通する項目です。
手術給付金は対象外ですが、上記の病気やケガでも入院が伴えば入院給付金が出る可能性があります。
今の医療保険は約1000種類の手術を保障していますが、古い医療保険は88種類に限定されていました。
医療技術の発展とともに手術の種類が増えたためです。
古い医療保険のままにしておくと、いざというときに給付対象外となってしまうかもしれません。
定期的に見直しましょう！
吉田 康貴/みんなの保険屋さん ファイナンシャルプランナー 資産運用、住宅ローン、ライフプランニングの相談を中心に年間100組以上の相談を担当する。
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