公的医療保険制度の種類と特徴について解説
更新日 2023/04/18
公的医療保険は、病気やケガの際に必要な給付を行い、生活の安定を図ることを目的とした制度で、大きく分けると以下の3種類があります。
①国民健康保険 ②被用者保険（健康保険） ③後期高齢者医療制度
①の国民健康保険には、自営業者やフリーランス・非正規雇用の方などが該当します。
②の被用者保険には会社員や公務員、その扶養家族などが加入します。
③後期高齢者医療制度は、75歳以上の方と65歳以上で一定の障害を持つ方が利用できます。
日本の場合、すべての人が何らかの公的医療保険制度に加入し、保険料を支払うことで、病気やケガによって医療を受けることになった場合に、お互いの負担を軽減する「国民皆保険制度」となっています。
他の特徴としては、外国では登録された医療機関でないと診察してもらえない国もある中で、日本では医療機関や医師を自由に選ぶことが可能のため、フリーアクセスができます。
さらに診療形態の種類も様々なものがあります。
・保険診療・・・最も一般的な形態である保険診療は、対象となる医療の範囲・内容とその価格はあらかじめ定められています。医療機関を受診した際に保険証を提示し、窓口で患者負担分を支払うことになります。
・保険外診療（自由診療）・・・公的医療保険制度の適用外となる診療のことで、全額自己負担になります。例えば、開発中の試験的な治療法や薬、医療機器を使うなど、有効性や安全性が確認されていない治療や美容外科、歯科インプラント等が該当します。
・保険診療と保険外診療の併用・・・公的医療保険制度では原則として保険診療と保険外診療の併用は認められていません。保険外診療（自由診療）が一部でもあると、保険診療部分も含めて全額自己負担となります。ただし、保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定めるものについては、併用が可能となっています。この制度を「保険外併用療養費制度」と言います。対象となる療養は「評価療養」「選定療養」「患者申出療養」が挙げられます。
次に、入院した時にかかる費用についてです。
治療費は、医療行為ごとに定められた「診療報酬点数（1点10円）」により計算されます。治療費のほかに、入院中の治療費以外の費用があり、先進医療を受けた場合は先進医療の技術にかかわる費用がかかります。このうち公的医療保険が適用されるのは治療費で、あとは全額自己負担です。
入院中は医療費がかかるだけではなく、入院している間の収入が減少してしまうことにも注意が必要です。
ここでさらに重要なのが「高額療養費制度」です。
この制度は、1ヶ月（1日から月末まで）に窓口で支払った医療費が一定の金額（自己負担限度額）を超えた場合、超えた分があとで払い戻されるものです。
医療費が高額になることが分かっている場合、「限度額適用認定証」を準備して医療機関に提示すると、支払う医療費は自己負担限度額までとなり便利です。
なお、自己負担限度額は年齢や所得等によって異なります。（下表参照）
※最近では、利用する医療機関においてオンライン資格確認システムが導入されている場合、マイナンバーカードを保険証として登録することで、限度額適用認定証として利用が可能です。
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